放疗

　　肿瘤放射治疗是利用放射线治疗肿瘤的一种局部治疗方法。放射线包括放射性同位素产生的α、β、γ射线和各类x射线治疗机或加速器产生的x射线、电子线、质子束及其他粒子束等。大约70%的癌症患者在治疗癌症的过程中需要用放射治疗，约有40%的癌症可以用放疗根治。放射治疗在肿瘤治疗中的作用和地位日益突出，已成为治疗恶性肿瘤的主要手段之一。放射疗法虽仅有几十年的历史，但发展较快。在CT影像技术和计算机技术发展帮助下，现在的放疗技术由二维放疗发展到三维放疗、四维放疗技术，放疗剂量分配也由点剂量发展到体积剂量分配，及体积剂量分配中的剂量调强。现在的放疗技术主流包括立体定向放射治疗(SRT)和立体定向放射外科(SRS)。立体定向放射治疗(SRT)包括三维适形放疗(3DCRT)、三维适形调强放疗(IMRT);立体定向放射外科(SRS)包括X刀(X-knife)、伽玛刀(Y刀)和射波刀(Cyber Knife)，X刀、伽玛刀和射波刀等设备均属于立体定向放射治疗的范畴，其特征是三维、小野、集束、分次、大剂量照射，它要求定位的精度更高和靶区之外剂量衰减的更快。

　　英文名称radiation therapy就诊科室放疗科多发群体肿瘤患者专家解读

　　放射治疗在肿瘤的治疗中的地位

　　放射治疗是恶性肿瘤治疗中的主要手段之一。

　　基本信息英文名称radiation therapy就诊科室放疗科多发群体肿瘤患者疗效放射治疗的疗效取决于放射敏感性，不同组织器官以及各种肿瘤组织在受到照射后出现变化的反应程度各不相同。放射敏感性与肿瘤细胞的增殖周期和病理分级有关，即增殖活跃的细胞比不增殖的细胞敏感，细胞分化程度越高放射敏感性越低，反之愈高。此外，肿瘤细胞的氧含量直接影响放射敏感性，例如早期肿瘤体积小，血运好，乏氧细胞少时疗效好，晚期肿瘤体积大，瘤内血运差，甚至中心有坏死，则放射敏感性低;生长在局部的鳞癌，较在臀部和四肢的肿瘤血运好，敏感性高;肿瘤局部合并感染，血运差(乏氧细胞多)，放射敏感性下降。因此，保持照射部位清洁，预防感染、坏死，是提高放疗敏感性的重要条件。临床上根据对不同剂量的反应，将放射线对肿瘤的敏感性分为：1.放射高度敏感肿瘤指照射20～40Gy肿瘤消失，如：淋巴类肿瘤、精原细胞瘤、肾母细胞瘤等;2.放射中度敏感肿瘤需照射60～65Gy肿瘤消失，如：大多数鳞癌、脑瘤、乳腺癌等;3.放射低度敏感肿瘤指照射70Gy以上肿瘤才消失，如：大多数腺癌，肿瘤的放射敏感性与细胞的分化程度有关，分化程度越高，放射敏感性越低;4.放射不敏感(抗拒)的肿瘤如：纤维肉瘤、骨肉瘤、黑色素瘤等。但一些低(差)分化肿瘤如骨的网状细胞肉瘤、尤文肉瘤、纤维肉瘤腹膜后和腘窝脂肪肉瘤等，仍可考虑放射治疗。

　　适应证按照各系统中的不同种类的肿瘤，目前治疗的适应证可以分为以下类别：1.消化系统口腔部癌早期手术和放射疗效相同，有的部位更适合于放射治疗，如舌根部癌和扁桃体癌。中期综合治疗以手术前放射治疗较好。晚期可作姑息性放射治疗。食管癌早期以手术为主，中晚期以放射治疗为主，另外颈段及胸上段食管癌因手术难度大、术后生活质量差等原因，一般行放射治疗。肝、胰、胃、小肠、结肠、直肠癌以手术治疗为主。结肠、直肠癌手术治疗可能较放射治疗有好处。早期直肠癌腔内放射的疗效与手术治疗相同。肝、胰癌的放疗有一定姑息作用。2.呼吸系统鼻咽癌以放疗为主。上颌窦癌以手术前放疗为好。不能手术者行单独放疗，一部分可以治愈。喉癌早期放疗或手术治疗，中晚期放疗、手术综合治疗。肺癌以手术为主，不适合手术又无远地转移者可行放射治疗，少数可以治愈。小细胞未分化型肺癌要行放疗加化疗。3.泌尿生殖系统肾透明细胞癌以手术为主，手术后放疗有一定好处。膀胱早期以手术为主，中期手术前放疗有一定好处，晚期可做姑息治疗。肾母细胞癌以手术、手术与放疗化疗三者综合治疗为好。睾丸肿瘤应先手术，然后行手术后放疗。子宫颈癌早期手术与放疗疗效相同，Ⅱ期以上只能单纯放疗，且疗效较好。子宫体癌以手术前放疗为好，不能手术者也可放射治疗。4.乳腺癌以手术治疗为主凡Ⅰ期或Ⅱ期乳癌，肿瘤位于外侧象限，腋窝淋巴结阴性者手术后不做放疗，Ⅰ期而肿瘤位于内侧象限或Ⅱ期乳癌皆作手术后放疗。Ⅲ期手术前照射也有好处。对早期乳癌采用"保乳术"后对乳腺及淋巴引流区进行放疗，疗效也很好。5.神经系统肿瘤脑瘤大部分要手术后放疗。髓母细胞应以放疗为主。神经母细胞瘤手术后应行放疗或化疗。垂体瘤可放疗或手术后放疗。6.皮肤及软组织恶性肿瘤皮肤黏膜(包括阴茎及唇)早期手术或放疗均可，晚期也可放疗;黑色素瘤及其他肉瘤，应以手术为主。也可考虑配合放疗。7.骨恶性肿瘤骨肉瘤以手术为主，也可作手术前放疗。骨网织细胞肉瘤、尤文瘤可行放疗辅以化疗。8.淋巴类肿瘤Ⅰ、Ⅱ期以放疗为主，Ⅲ、Ⅳ期以化疗为主，可加用局部放疗。

　　放射治疗的绝对禁忌证很少，尤其是低姑息性治疗，例如对局部转移灶的止痛大部分有效。但也要看患者和单位的条件决定，一般来讲，晚期肿瘤患者处于恶病质的情况下，可做为放射绝对禁忌证。另外食管癌穿孔、肺癌合并大量腔积液也应列为绝对禁忌证。凡属于放射不敏感的肿瘤，应做为相对禁忌证，如皮肤黑色素瘤、胃癌、小肠癌、软组织肉瘤、骨软骨肉瘤等。一般行手术治疗后补充术后放疗。急性炎症、心力衰竭，应在控制病情后再做放疗。肺癌需作较大面积照射而肺功能又严重不全时不宜作放疗。

　　肿瘤放射治疗是利用放射线如放射性同位素产生的α、β、γ射线和各类x射线治疗机或加速器产生的x射线、电子线、质子束及其它粒子束等治疗恶性肿瘤的一种方法。

　　肿瘤放射治疗(简称放疗)就是用放射线治疗癌症。放射治疗已经历了一个多世纪的发展历史.在伦琴发现X线、居里夫人发现镭之后，很快就分别用于临床治疗恶性肿瘤，直到目前放射治疗仍是恶性肿瘤重要的局部治疗方法。大约70%的癌症病人在治疗癌症的过程中需要用放射治疗，约有40%的癌症可以用放疗根治。放射治疗在肿瘤治疗中的作用和地位日益突出。放射治疗已成为治疗恶性肿瘤的主要手段之一。

　　放射疗法仅有几十年的历史，但发展较快。由于超高压治疗机的使用，辅助工具的改进和经验的积累，治疗效果得到显著提高，目前已成为癌症治疗中的最重要手段之一。中国约有70%以上的癌症需用放射治疗，美国统计也有50%以上的癌症需用放射治疗。放射治疗几乎可用于所有的癌症治疗，对许多癌症病人而言，放射治疗是唯一必须用的治疗方法。

　　成千上万的人单用放射治疗或并用放射治疗、手术治疗、化学治疗和生物治疗后，治愈了他们的癌症。医生在病人手术前，可以用放射治疗来皱缩肿瘤，使之易于切除;手术后，用放射治疗来抑制残存癌细胞的生长。

　　根治性放射治疗的适应证是直径5cm以下的T1T2期肿瘤也有把直径大于5cm的T3期和对邻近脏器有浸润的T4期肿瘤作为根治性放射治疗对象对于发生腹股沟淋巴结转移病人也适应做根治照射但淋巴结转移对局部控制不利

　　照射方法及分割照射：标准的放疗应覆盖直肠周围和会阴部如果有腹股沟和髂淋巴结转移亦应覆盖这些部位照射野上缘在骶髂关节的下端左右为两侧腹股沟淋巴结下缘多在包括会阴部的小骨盆

　　常采用的放疗方式有对向二野或三野四野照射有时也可直接会阴区照射照射时应尽量避免小肠受到照射前后对向二野照射以30～45Gy/1.8～2Gy照射后再对肿瘤行四野照射旋转照射等9～20Gy/1.8～2Gy的追加照射追加照射时大于45Gy照射小骨盆结束4～6周后进行疗效判定也有于此后再追加照射的但最好还是首次根治性放疗时尽量迅速照射完全疗程关于照射剂量和范围不同的研究采用的方法也有所差异照射直肠和会阴区外的放射治疗(external beam radio therapyEBRT)最小剂量一般为45～50Gy;一项回顾性分析显示当EBRT大于55Gy时照射剂量与局部控制率呈剂量效应相关对于那些没有行联合化疗或仅行部分切除的Ⅲ期病人EBRT照射剂量可增加19～25Gy使总剂量达55～67Gy照射剂量的补偿方式可采取多种形式如光量子四合野外照射光量子或电子的直接会阴区照射间歇性近程放射治疗(interstitial brachytherapy)等192Ir(iridium)植入性近程治疗仅适用于Ⅲ期的临床个体化治疗长期照射治疗的并发症主要有肛门溃疡出血坏死狭窄和肛瘘发生率为10%～30%有6%～12%的病人需行结肠造口术这些并发症主要与放射剂量较大有关不建议对腹股沟区进行预防性的照射

　　立体放疗图册立体定向放射治疗

　　立体定向放射治疗是使用专用的立体定位装置，通过CT或MΓI扫描定位，利用聚焦的原理，将各个照射野或照射弧的放射线集中到肿瘤区(靶区)，而靶区周围正常组织受量很少。根据肿瘤特点可进行单次立体定向放射外科(SRS)和分次立体定向放射治疗(SRT)。SRS多见于头部γ-刀治疗，用于颅内动静脉畸形、脑功能疾病、脑转移瘤、脑膜瘤、听神经瘤、颅咽管瘤、垂体瘤、胶质瘤等的治疗。SRT多见于头体部X-刀、体部γ-刀，不仅可用于颅内病变，也可用于肺癌、肝癌、胰腺癌、肾上腺肿瘤及腹、盆腔肿瘤的治疗。SRS和SRT可单独使用，也可与其它放疗方法结合使用。

　　五年生存率

　　医学界为了统计癌症病人的存活率，比较各种治疗方法的优缺点，采用大部分患者预后比较明确的情况作为统计指标，这就是医生常说的五年生存率。

　　五年生存率系指某种肿瘤经过各种综合治疗后，生存五年以上的比例。用五年生存率表达有其一定的科学性。某种肿瘤经过治疗后，有一部分可能出现转移和复发，其中的一部分人可能因肿瘤进入晚期而去世。转移和复发大多生在根治术后三年之内，约占80%，少部分发生在根治术后五年之内，约占10%。所以，各种肿瘤根治术后五年内不复发，再次复发的机会就很少了，故常用五年生存率表示各种癌症的疗效。术后五年之内，一定要巩固治疗，定期检查，防止复发，即使有转移和复发也能及早治疗。另外，也有用三年生存率和十年生存率表示疗效的。

　　放疗 - 放射源认领机构：金港药业

　　放射治疗的放射源主要有放射治疗机和放射性核素。

　　X线治疗机

　　可分为X线治疗机(10KV～60KV)、浅层治疗机X线(60KV～160KV)和深部X线治疗机(180KV～400KV)等不同能量射线。X线治疗机的缺点是能量低，穿透力弱，皮肤受量大，现已较少使用。

　　医用加速器

　　加速器图册有电子感应加速器和电子直线加速器。前者输出高能电子束，后者输出高能电子束(8~14MeV，主要针对浅表层肿瘤)和高能X线(4~10MV，穿透力强，皮肤受量少)。医用加速器中用得最多技术发展最快的是电子直线加速器。

　　放射性核素

　　226镭为天然放射源，因其半衰期长，现已为人工放射性核素60 钴、137铯、192铱所替代。放射性核素可放射a、ß、r三种射线，临床上ß射线仅用于治疗表浅肿瘤，r射线为放射治疗的主要放射源，能量1.25MeV。

　　用60钴制成的放射治疗机，因r射线穿透力强、深部剂量高，皮肤受量少，适用于深部肿瘤的治疗。

　　放疗 - 原理认领机构：金港药业19世纪末发现X射线和镭以来，用射线治疗恶性肿瘤已有极显著的发展。目前临床常用的放射治疗可分为外照射和内照射两种，前者应用医用电子直线加速器、钴60治疗机或质子加速器进行治疗，后者则应用放射性核素进行治疗。

　　放射疗法是用X射线、γ射线、电子射线等放射线照射在癌组织，由于放射线的生物学作用，能最大量的杀伤、破坏癌组织，使其缩小。其原理是依据大量放射线的能量，破坏细胞的染色体，使细胞生长停止，所以可用于对抗快速生长分裂的癌细胞。放射线治疗常作为直接或辅助治疗癌症的方式。此外骨髓移植前，也必须进行全身的放射线照射，以消除所有恶性的细胞。

　　目前除了采用高能X射线、γ射线外，开始利用高能粒子线进行放射疗法。

　　放射疗法是利用放射线对癌细胞的致死效果的疗法，由于足够的放射剂量仅是对被照射部位有治疗效果，所以和外科手术疗法同为局部疗法。由于细胞对放射线的敏感性是在分裂期最高，在DNA合成期其敏感性最低，所以放射疗法不那么损伤周围正常组织，仅是对异常增殖的癌肿给予大量的杀伤，使之缩小，同时机体又再次尽可能发挥最大的调节功能。

　　所有细胞(癌细胞和正常细胞)都要生长和分裂。但是癌细胞的生长和分裂比他们周围许多的正常细胞都要快。放射疗法采用特殊设备产生的高剂量射线照射癌变的肿瘤，杀死或破坏癌细胞，抑制它们的生长、繁殖和扩散。虽然一些正常细胞也会受到破坏，但是大多数都会恢复。与化疗不同的是，放疗只会影响肿瘤及其周围部位，不会影响全身。

　　人们对手术和吃药打针治疗癌症的方式能做到直观了解，故比较熟悉，但对放射杀癌的作用就不是那么清楚了。放疗之所以能发挥抗癌作用，是因为放射线承载着一种特殊能量，称为辐射。众所周知，辐射在自然环境中可以诱发癌变，而对于放疗，辐射作为癌症的"杀手"。当一个细胞吸收任何形式的辐射线后，射线都可能直接与细胞内的结构发生作用，直接或间接地损伤细胞DNA。

　　(一)放疗机制

　　直接损伤 主要由射线直接作用于有机分子而产生自由基引起DNA分子出现断裂、交叉。

　　间接损伤 主要由射线对人体组织内水发生电离，产生自由基，这些自由基再和生物大分子发生作用，导致不可逆损伤。两种效应有同等的重要性。

　　(二)肿瘤吸收剂量

　　既然放疗的作用就是通过射线与癌细胞间能量的传递，引起癌细胞结构和细胞活性的改变，甚至杀死癌细胞，因此人们关心肿瘤组织内能量吸收的多少，即肿瘤的吸收剂量，这与疗效有关。

　　射线的性质用射线的质和量来描述：

　　a、射线的质：表示射线穿透物质的能力，称射线的硬度，用能量表示，如MV、MeV;

　　b、射线的量：表示放射线的强度，用居里或贝柯勒尔(Bq)表示。

　　射线的质和量决定于不同放射源(或放疗机)的选择。

　　射线与物质的相互作用。

　　吸收介质的性质：不同组织(或肿瘤)吸收程度差异较大。吸收剂量单位过去用拉德(rad)，现用戈瑞(Gy)表示，且1Gy=100rad。

　　(三)肿瘤细胞的变化

　　放疗过程中，肿瘤细胞群(瘤体)内会发生一系列的复杂变化，有的癌细胞死亡了，被消灭了;有的仅仅是"挂了彩"，日后还会死灰复燃，卷土重来。科学家将这些变化归纳为放射治疗的4个"R"(因下列4项名称的第1个英文字母均为R)：

　　放射损伤的修复 受到致死损伤的细胞将发生死亡。而射线引起的所谓亚致死损伤及潜在致死损伤的细胞，在给予足够时间、能量及营养的情况下，可以得到修复又"偷偷"活下来。

　　氧和再氧合作用 氧在辐射产生自由基的过程中扮演重要角色，细胞含氧状态对放疗杀伤作用有很大影响。放疗对乏氧细胞杀伤力就减弱，对氧合细胞杀伤力明显增强。肿瘤组织常有供血不足及乏氧细胞比率高的问题，部分癌细胞可逃避放射损伤，这是放疗后肿瘤再生长及复发的常见原因之一。放疗中，也有原来乏氧的细胞可能获得再氧合的机会，从而对放疗的敏感性增加。

　　细胞周期的再分布 癌细胞群的细胞常处于不同的细胞增殖周期中，对射线敏感也不一致。最敏感的是M期细胞，G2期细胞对射线的敏感性接近M期，S期细胞对射线敏感性最差。对于G1期的细胞来讲，G1早期对射线的敏感性差，但G1晚期则较敏感。放疗的敏感细胞被清除;引起癌细胞群中细胞周期的变动(再分布)。

　　细胞再增生 放疗后细胞分裂将加快，肿瘤组织生长也比较快。考虑细胞有再增生作用，放疗需要延长疗程，增加总照射量，才能达到更满意的治疗效果。了解了上述癌细胞的"动向"，有利于改进放疗技术，更多的杀伤癌细胞。

　　(一)根治性放疗

　　根治性放疗指应用放疗方法全部而永久地消灭恶性肿瘤的原发和转移病灶。放疗所给的肿瘤量需要达到根治剂量。对放射线敏感及中度敏感的肿瘤可以用放射治疗根治。在这类肿瘤的综合治疗方案中，放疗也起到主要作用。

　　(二)姑息性放疗

　　姑息性放疗是指应用放疗方法治疗晚期肿瘤的复发和转移病灶，以达到改善症状的目的。有时将姑息性放疗称为减症放疗，用于下列情况：

　　止痛 如肿瘤骨转移及软组织浸润等所引起的疼痛。

　　缓解压迫 如肿瘤引起的消化道、呼吸道、泌尿系统等的梗阻。

　　止血 如肺癌或肺转移病灶引起的咯血等。

　　促进溃疡性癌灶控制 如伴有溃疡的大面积皮肤癌、口腔癌、乳腺癌等。

　　改善生活质量 如通过缩小肿瘤或改善症状后使生活质量提高。

　　(三)辅助性放疗

　　辅助性放疗是放疗作为综合治疗的一部分，应用放疗与手术或化疗综合治疗，提高病人的治疗效果。在手术或化疗前后，放疗可以缩小肿瘤或消除潜在的局部转移病灶，提高治愈率，减少复发和转移。

　　(四)肿瘤急症放疗

　　上腔静脉压迫综合征 病人临床表现为面部水肿，发绀，胸壁静脉及颈静脉怒张，上肢水肿，呼吸困难不能平卧休息等。引起上腔静脉压迫综合征的肿瘤，肺癌占75%～85%，恶性淋巴瘤占11%～15%，转移瘤占7%，良性肿瘤占3%。此时应立即给予放射治疗，缓解病人的症状，减轻病人的痛苦。症状缓解后改为常规放疗。

　　颅内压增高症 颅内压增高症会导致脑实质移位，在张力最薄弱的方向形成脑疝，造成病人神经系统致命性损伤而猝死。其临床表现为头痛、呕吐、视觉障碍，甚至精神不振、昏睡、嗜睡、癫痼发作。放射治疗最适于白血病性脑膜炎及多发性脑转移瘤引起的颅内压增高症的急症治疗。同时使用激素及利尿剂，能够使病人症状得到缓解，恢复一定的生活自理能力。

　　脊髓压迫症 脊髓压迫症发展迅速，一旦截瘫很难恢复正常。原发性或转移性肿瘤是脊髓压迫症的常见原因，肺癌、乳腺癌、前列腺癌、多发性骨髓瘤和，淋巴瘤最易转移至脊椎，导致脊髓压迫。95%以上的脊椎转移瘤均在髓外，对不能手术的髓外肿瘤应尽快采取放射治疗，同时也应使用大剂量皮质类固醇，促使水肿消退，防止放疗水肿发生。这种快速照射法通常可使多数病人疼痛明显减轻，症状缓解。

　　骨转移剧痛 骨转移的放射治疗的止痛作用既快又好，同时也有延长生存的作用。

　　放疗 - 影响因素认领机构：金港药业组织对一定量射线的反应程度，称为放射敏感性，不同组织器官以及各种肿瘤组织在受到照射后出现变化的反应程度各不相同。放射敏感性与肿瘤细胞的增殖周期和病理分级有关，即增殖活跃的细胞比不增殖的细胞敏感，细胞分化程度越高放射敏感性越低，反之愈高。此外，肿瘤细胞的氧含量直接影响放射敏感性，例如早期肿瘤体积小，血运好，乏氧细胞少时疗效好，晚期肿瘤体积大，瘤内血运差，甚至中心有坏死，则放射敏感性低;生长在局部的鳞癌，较在臀部和四肢的肿瘤血运好，敏感性高;肿瘤局部合并感染，血运差(乏氧细胞多)，放射敏感性下降。因此，保持照射部位清洁，预防感染、坏死，是提高放疗敏感性的重要条件。

　　不同肿瘤及正常组织的放射敏感性

　　相对敏感度 肿瘤 正常组织

　　高度 淋巴类肿瘤、白血病、精原细胞瘤 淋巴、骨髓、睾丸、卵巢、肠上皮

　　中等高度 鳞癌：口腔、鼻咽、食管、膀胱、皮 肤、宫颈癌等

　　口腔、皮肤、角膜、毛囊、皮脂腺、食管、膀胱、晶状体、阴道、子宫

　　中度 血管及结缔组织肿瘤 一般结缔组织、神经结缔组织、生长软骨及骨组织

　　中等低度 大多数腺癌：乳腺、粘液腺、唾液

　　腺，肝、肾、胰、甲状腺，结肠癌，脂肪、软骨、成骨肉瘤

　　成熟软骨、骨组织，粘液唾液腺上皮、汗腺上皮、鼻咽上皮，肝、肾、甲状腺，肾上皮

　　低度 横纹肌肉瘤、平滑肌肉瘤 肌肉组织、脑、骨髓

　　另外，放射治疗的敏感性还受下列因素的影响：如细胞的分化程度、临床分期、既往治疗、肿瘤生长部位及形状、有无局部感染、病人营养状况或有无贫血等等。

　　放疗 - 分类认领机构：金港药业放疗可分为根治性放疗和姑息性放疗二种。

　　前者剂量较大，照射较彻底，适用于较早期及部分晚期患者，以消灭原发灶、手术后可能的残余灶以及某些转移灶。

　　后者适用于晚期患者，多属权宜之计。根据耐受情况给予剂量，以达改善症状，减轻痛苦、延长生命之效。个别也可达到根治的效果。医生根据肿瘤的性质、部位、病期和全身状况定出总剂量。将总剂量分配为20～30次，在4—6周内照完。经过准确定位，在体表画好标记，透过体表，向肿瘤部位照射。因此体表所画的框框等定位标记，切勿自行擦洗掉。

　　1.常规放射治疗

　　这种方法使用单一的放射线对肿瘤实行治疗。它可以是集中治疗某个部位，也可以对身体的较大部位进行治疗。举例来说，在实施骨髓移植手术之前，医生会对病人实行全身放射治疗。对于已经转移到脑的癌症来说，对整个脑部实施放射疗法也是十分必要的。

　　2.放射手术治疗

　　放射手术治疗(包括X刀、R刀)是从多个不同方向对准小块肿瘤区域进行放射治疗的方法。这种方法一般只使用一次，对小肿瘤、复发肿瘤或良性肿瘤来说是较理想的治疗选择。

　　3.三维立体放射疗法

　　三维立体放射疗法是根据复杂的计算机产生的肿瘤图象从多角度对肿瘤进行放射，同时最大程度地保护正常组织的治疗方法。

　　4.强度调制放射疗法(IMRT)

　　IMRT是治疗通过手术难以治疗的肿瘤的新技术。它优化了放射线到无定行体积肿瘤的传递。

　　5.质子放射疗法

　　质子放射疗法和三维疗法类似，只是后者使用的是X射线而前者使用的却是质子射线。质子是原子的一部分，它能通过健康组织(对其造成极小的损害)，最后再杀死癌细胞。

　　放疗 - 适用范围及效果认领机构：金港药业(1)适合单纯放疗的肿瘤有早中期鼻咽癌、早中期颌窦癌、早期舌癌、早期喉癌、颈段和中段食管癌、早期宫颈癌、早期霍奇金病和早期前列腺癌等。

　　(2)适合放疗联合手术的肿瘤有早中期颅内肿瘤、中晚期头颈部肿瘤、早期甲状腺癌、食管下段癌、早中期胃癌、早中期肺癌、恶性胸腺瘤、中期宫颈癌、早中期直肠癌、早中期肛管癌、精原细胞瘤和一些软组织肿瘤等。

　　(3)适合放疗联合化疗的肿瘤有各期的小细胞肺癌、中晚期霍奇金病、各期恶性淋巴瘤和大部分晚期的恶性肿瘤。

　　(4)有些腺癌、恶性混合瘤不能首选放疗，如乳腺癌、甲状腺癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌及腮腺混合瘤等，多以手术治疗为主，有时在术前或术后可配合放疗。

　　禁忌证

　　(1)晚期癌症病人有明显的恶病质，如消瘦、脱水、营养状况极差，无法进行放疗者可作为绝对禁忌证。

　　(2)食管癌已穿孔，腔内合并大量积液，肺癌合并大量癌性胸水，肝癌合并大量腹水等均应作为禁忌证。

　　(3)对放射线不敏感的肿瘤，如软组织肉瘤：纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、脂肪肉瘤、滑膜肉瘤、成骨肉瘤、神经纤维肉瘤及黑色素瘤等应视为相对的禁忌证。一般不做放疗。

　　(4)放疗中度敏感的肿瘤在经过足量放疗后局部又复发时，因正常组织不能再耐受第二次重复照射，应作为禁忌证。

　　(5)放疗中度敏感的肿瘤已有远处多处转移时也不适宜作放疗。

　　另外，除肿瘤因素，还有其它严重疾病，如急性感染、尽力衰竭等应在控制病症后再做放疗;有心脏病而肿瘤又位于心脏附近(例如肺癌);有肺功能严重代偿不全的肺癌病人;有明显肝功能障碍的肝癌病均不宜进行放疗;末梢血中白细胞低于4×106/升或血小板低于80×106/升时，均不宜进行放疗，待血象恢复正常后可再考虑放疗。

　　(1)单纯根治的肿瘤：鼻咽癌、早期喉癌、早期口腔癌、副鼻窦癌、何杰金氏病、髓母细胞瘤、基底细胞癌、肺癌、食道癌等。

　　(2)与化疗合并治疗肿瘤：小细胞肺癌、中晚期恶性淋巴瘤等。

　　(3)与手术综合治疗：上颌窦、耳鼻喉癌、胶质神经细胞瘤、肺癌、胸腺瘤、胃肠道癌、软组织肉瘤等。有计划性术前放疗、术中放疗、术后放疗。

　　(4)姑息性放疗：骨转移灶的止痛放疗、脑转移放疗、晚期肿瘤所造成局部严重合并症的治疗缓解作用。

　　放疗不能减轻化疗的毒性作用，化疗也不能减少放疗的损伤作用，如化疗抑制全身的骨髓，放疗也产生局部的骨髓抑制，病人常常因骨髓抑制血相低而无法继续治疗。在做胸部肿瘤放疗时，化疗后的病人放射性肺炎或肺纤维变、放射性心包炎的发生明显增多，有时不得不减少放疗剂量，增加了放疗的难度。化疗对肝肾胃肠道的毒性很大，放疗对这些部位的损伤也相当大，所以综合治疗时，放疗的剂量受到很大限制，对不敏感的肿瘤难以提高剂量，效果就差。化疗后对身体免疫力影响也较大，身体情况也受到很大损伤，使放疗时无法用较大的治疗野。所以，综合治疗时应尽量选择对所放疗脏器毒性小的化疗药物，如榄香烯脂质体可以增加乏氧细胞对放疗射线的敏感性，同时减少放疗所带来的毒副作用。

　　1、全身反应

　　表现为一系列的功能紊乱与失调，如精神不振，食欲下降，身体衰弱，疲乏，恶心呕吐，食后胀满等，轻微者可不做处理，重者应及时治疗，结合中医中药，提高机体的免疫力。

　　2、局部反应

　　a、皮肤

　　干性皮肤表现为皮肤瘙痒，色素沉着及脱皮，能产生永久浅褐色斑。湿性皮肤表现为照射部位湿疹、水泡，严重时可造成糜烂、破溃，如破溃局部可涂美宝湿润烧伤膏，并暂停放疗。

　　b、粘膜反应

　　轻度：表现为口腔粘膜红肿、红斑、充血，分泌物减少.口干，稍痛，进食略少。此期应注意保持口腔清洁，饭后用软毛刷双氟牙膏刷牙，应进软食，勿食过冷、过硬、过热食物，禁辛辣刺激性食物，戒烟酒，可服用清热解毒类药物，如牛黄解毒片、六神丸等。

　　中度：口咽部明显充血水肿，斑点状白膜、溃疡形成，有明显疼痛，进食困难。此期应根据病人口腔PH值选择适宜的漱口液，8-10次/日，含漱2分钟，并且口腔喷药常用桂林西瓜霜、双料喉风散、金黄散、溃疡糊等，以保护口腔粘膜，消炎止痛，促进溃疡愈合，鼓励病人大胆进食，高蛋白、高维生素易消化的食物。

　　重度：口腔粘膜极度充血、糜烂、出血，融合成白膜，溃疡加重，并有脓性分泌物，剧痛，不能进食，并偶有发热，此期需暂停放疗，加强口腔护理，4次/日，清除脓性分泌物，督促病人漱口，8-10次/日，为防止霉菌、真菌的感染，并加服氟康唑，50-100mg/日，并静点抗生素，补充高营养液，如氨基酸、白蛋白等，促进溃疡的愈合。

　　肺癌化疗会产生哪些副作用

　　肾毒性：部分肺癌化疗药物可导致肾脏损伤，主要表现为肾小管上皮细胞急性坏死、变性、间质水肿、肾小管扩张，严重时出现肾衰，患者可出现蛋白尿、少尿或无尿，有的可发生血尿、水肿、小便化验异常等等症状。

　　肝损伤：化疗药物会不同程度的损害肝脏细胞，出现谷丙转氨酶增高、胆红素上升、肝肿大、肝区疼痛、黄疸等现象，如果长期使用肺癌化疗药，可引起肝慢性损伤，如纤维化、脂肪变性、肉芽肿形成、嗜酸粒细胞浸润等。

　　免疫抑制：肺癌化疗药物大多是免疫抑制药，对机体的免疫功能有不同程度的抑制作用，当免疫功能低下时肿瘤不易被控制，反而会加快复发或转移进程。

　　肺毒性：少数肺癌化疗药物可引起急性化学性肺炎和慢性肺纤维化，主要表现为发热、干咳、气急，多数患者急性起病，伴有粒细胞增多，甚至出现呼吸衰竭症状。

　　骨髓抑制：大多数化疗药物都有不同程度的骨髓抑抑制，骨髓抑制早期可表现为白细胞尤其是粒细胞减少，严重时血小板、红细胞、血红蛋白均可降低，患者还会出现疲乏无力、抵抗力下降、易感染、发热、出血等症状。

　　心脏毒性：有些肺癌化疗药物对心血管系统有毒性作用，临床可表现为心律失常、心力衰竭、心肌病综合症，心电图出现异常，严重的可发生心力衰竭。

　　心脏受到照射后，心包是最容易发生损伤的部位，同时心肌、冠状动脉、心内膜、心瓣膜也会受到损害，常有心电图异常。斯德哥尔摩试验比较乳腺癌放疗后和单手术治疗，结果显示左乳腺癌妇女因术后放疗而使心脏受到高剂量照射时，因冠状动脉疾病死亡者远高于单手术组。导致乳腺癌局部治疗总生存率的提高被晚期心脏死亡率的升高所抵消。

　　食管受到照射后可引起放射性食道炎、粘膜溃疡，患者出现胸骨后烧灼感、吞咽疼痛、食道狭窄、纤维化，导致吞咽困难，甚至食道穿孔而危及生命。Phillips等报告单次大剂量照射后，第3天食管的基底层就有空泡形成并缺乏有丝分裂，同时角化的鳞状细胞层变薄。7～14天增生的基底细胞和再生上皮区域与完全剥脱的区域同时出现，21天后出现基底细胞层增生加速和鳞状细胞层增厚，使管壁僵硬，失去弹性，管腔进一步狭窄。

　　胃受到15～20Gy照射即可出现胃酸和胃蛋白酶分泌抑制，当剂量≥50Gy时，容易发生溃疡，并继而发生出血、穿孔。临床症状主要有厌食、恶心、呕吐及体重下降。胃后期反应的临床症状有：

　　1、消化不良：发生于照射后0.5～4年;

　　2、胃炎：发生于放疗后1～12个月，伴有胃窦部痉挛或狭窄，胃镜下可发现平滑肌皱襞和粘膜萎缩，病理基础为粘膜下组织发生纤维化;

　　3、慢性溃疡：发生于放疗后5个月，经久难愈，常伴有粘膜下组织纤维化。有学者对照射后出现消化性溃疡的胃粘膜进行了连续活检，发现急性粘膜反应最早的变化为主细胞和壁细胞的凝固性坏死，严重期出现腺体结构消失、粘膜变薄和慢性炎性细胞浸润，胃酸的分泌也受到严重抑制。

　　腹盆腔受到中等剂量照射后，小肠即可出现对营养物质和水的吸收障碍，导致腹泻，大肠的急性损伤常表现为里急后重，便血或直肠粘液过多，放射性直肠炎的溃疡如延至肛管则出现直肠疼痛。

　　补硒减轻放疗副作用

　　微量元素硒在抵御放化疗副作用、解毒增效方面有一定作用。

　　l 、硒能增强免疫力。人体的淋巴结、肝脏及脾脏等器官中硒含量较高，而这些组织正是免疫细胞的集中地。因此，补硒可以有效提高放化疗患者的免疫力，使其顺利完成放化疗。

　　2、硒能减少化疗药物的毒性。研究显示，在化疗前后服用较大剂量硒，可以减少白细胞降低，恶心、呕吐、食欲减退、严重脱发、肾毒性等副作用，从而有助于合理加大化疗药物的剂量，以取得更好疗效。

　　3、硒能降低化疗药物的耐药性。长期化疗，恶性肿瘤细胞容易产生耐药性。使用化疗药物的同时补充高剂量硒，可以显著降低恶性肿瘤细胞对化疗药物的耐药性，使之始终对化疗药物保持敏感，易于治疗。

　　4、硒能清除有害自由基。硒是强抗氧化剂，人体在放疗时大剂量补硒，可以迅速提高机体抗氧化能力，清除有害自由基，减少放疗时的副作用。

　　需要注意的是，虽然硒可以对放化疗的副作用有着极好的抵御效果。但是在选用补硒制剂时也要注意，不可大剂量补充以免造成硒中毒，所以，肿瘤患者一定选择安全、高效的产品。

1、心理支持

　　亲属应及时掌握病人的思想情况，除了给予身体上的照顾外，还应注意精神上的支持，及时消除病人的顾虑和紧张情绪从而配合治疗。

　　2、保护照射后“标记”

　　放疗前医生精确地定照射部位，并画上红线，作为放射治疗标记。放疗标记与外科手术部位一样重要，一定要保持清晰，色线变淡，应请医生画清晰，切勿洗脱“标记”，否则重画线不可能与原来完全一样，从而影响疗效。

　　3、饮食调理

　　病人常因放射线的损害，出现厌食、恶心呕吐等不良反应，应针对病人的具体情况，加强营养。如鼓励多吃富含维生素A的蔬菜、多食牛奶、鱼肝油、鸡蛋和其它高蛋白易消化饮食，以利于机体修复损伤的组织。重要的是不要让病人在接受放疗期间有体重的明显下降，经验表明：食欲好、进食多对肿瘤治疗及副作用的克服都有益。

　　放疗期有些病人还伴有嗅觉和味觉的改变，如：口发苦、吃糖不甜，受不住烹调的气味等，所以在食物的调配上，注意色、香、味，少量多餐，餐前适当控制疼痛，饭前散步等。同时应禁烟酒，避免辣煎炸等刺激性食物和过硬食物，鼓励病人多饮汤水.加速体内毒素的排泄。

　　4、照射后皮肤护理

　　射线照射后皮肤会发生不同程度的急性反应，表现为红斑、烧灼感、瘙痒、破损脱屑等。减轻放疗造成的急性皮肤反应的方法是：保持照射野皮肤清洁、干燥、防止感染，局部皮肤避免刺激，做到“五勿四禁一忌一不”。勿用手抓搓，勿穿硬质高领衣服(颈部照射者)，勿在强烈阳光下暴晒，勿做红外线等各种理疗;禁贴胶布或胶膏，禁注射，禁热敷，禁自行用药;忌用肥皂或护肤霜洗擦;不搽刺激性或含重金属的药物，如碘酒、红汞、万花油等。对需要刮胡须或刮毛发的反应区域，使用电动刮刀。

　　5、头颈部放疗反应护理

　　头面部照射常可引起口腔粘膜充血水肿、溃疡、口干舌燥、疼痛、难以进食，易并发感染，严重者影响吞咽。 防治方法有：口腔照射应事先去掉假牙、金牙，减少口腔粘膜反应;口腔粘膜照射后，唾液分泌减少，以及化疗成分的改变，致龋齿率增多，应嘱病人使用氟制牙膏;保持口腔卫生，多饮茶水;用朵贝氏液漱口每天4次，用生理盐水冲洗鼻腔，用复方薄荷油滴鼻;口腔溃疡膏、锡类散、双料喉风散局部喷搽等。劝病人戒烟酒及忌食油煎炒辣等刺激性食物，勿进过热食，以减少对口腔的刺激。教病人擤鼻涕、打喷嚏不要过于用力;勿用手挖鼻和刺激鼻咽粘膜，注意休息，预防感冒，及时治疗咳嗽。

　　6、规律的生活和作息时间 保证充足的睡眠，避免疲劳和情绪激动，可减轻放疗反应。

　　放疗病人治疗保护原则：

　　1、保护病人器官及组织，提高免疫功能，提升人体耐受能力，按时、按量完成放疗方案。

　　2、减轻、消除放疗毒副作用，使病人放疗中痛苦最小化。

　　1、心理治疗改善病人惧怕放疗，担心毒副反应等负性情绪，消除身心不良障碍，提高战胜肿瘤的信心、决心。

　　2、放疗中合理膳食，根据放疗中具体情况调配膳食摄取与营养，高蛋白膳食，确保体力充沛。

　　放疗病人注意事项：

　　入放射治疗室不能带金属物品，如手表、钢笔、项链、耳环、假牙、钥匙等，以免增加射线吸收，加重皮肤损伤。

　　化疗期间的癌症病人怎样增加食欲

　　更换食谱，改变烹调方法：一种新的食物可促进食欲，比如常吃猪肉类食物的病人可更换吃鱼、虾、蟹、鸡等，有条件的可吃一些龟、甲鱼。改变烹调方法使食物具有不同的色香味，也可以增加食欲。但无论哪一种食物，烹调时一定要达到食物比较熟烂的程度，方能顺利地消化吸收。

　　药膳开胃健脾：山楂肉丁：山楂100克，瘦猪(或牛)肉1000克，菜油250克，及香菇、姜、葱、胡椒、

　　料酒、味精、白糖各适量。先将瘦肉切成片，油爆过，再用山楂调料等囟透烧干，即可食用。既可开胃又可抗癌;

　　黄芪山药羹：用黄芪30克，加水煮半小时，去渣，加入山药片60克，再煮30分钟，加白糖(便秘者加蜂蜜)即成。每日早晚各服1次。具有益气活血，增加食欲，提高胃肠吸收功能的作用;

　　病友之间交流饮食经验：病友之间交流饮食经验不但可以取长补短，还有利于增加食欲，这对癌症患者是十分必要的;

　　多吃维生素含量高的新鲜蔬菜和水果：这类食物不但可以增加抵抗力，而且还可增加食欲。有些病人认为应忌食生、冷食物，但对水果蔬菜类应视情况对待。术后初期可吃菜汁和少量易消化的水果，每次量不宜多，应少量多餐。胃肠功能基本恢复后可以吃一些清淡爽口的生拌凉菜和水果，特别是化疗、放疗期，具有明显的开胃作用。