ATG治疗

　　1997年，国外开始使用ATG/ALG治疗SAA，由于其优越的疗效和较小的毒副反应，现己成为SAA治疗的首选药物。ATG的治疗剂量为15-20mg/kg.d.ALG的治疗剂量为5-10mg/kg.d。单用ATG/ALG的疗效约为40% (young)，联合应用其它免疫抑制剂如CSA，雄激素和造血生长因子可将疗效提高到50-80%。我们采用ATG/ALG+CSA+雄激素+造血生长因子联合治疗方案治疗SAA的有效率达85.7%。ATG/ALG的近期疗效与治疗前的中性粒细胞绝对值;网织红细胞和血小板的绝对值;支持治疗是否充分有关。另外，也有学者认为与思者的淋巴细胞对ATG的敏感性有关。支持治疗是ATC/ALG治疗过程中的重要环节，包括思者须住隔离室，治疗前尽可能控制感染。

　　操作

　　严格做好口腔，皮肤，肛周，会阴护理，口服肠道不吸收抗生素，进无菌饮食，将患者的血红蛋白提高到80g/L，血小板维持在20x109/L以上以及用肾上腺皮质激素减少ATG/ALG的不良反应等。ATG/ALG治疗后的维持治疗也是不可忽略的环节。我们认为，当患者的血象达到正常后，不宜过早地减量或停药，应维持CSA+雄激素治疗2年以上，并定期随访病情变化，直至患者骨髓象，骨髓活检，造血祖细胞培养完全或接近正常。前瞻性地预测和选择合适的病人是临床医生今后在ATG治疗过程中需要研究和解决的问题。

　　ATG/ALG的常见副作用：1、类过敏反应。主要表现为ATG/ALG输注过程中出现的发热，多样性皮疹，关节和肌肉酸痛等。2、血清病反应。多发生在ATG/ALG治疗后7-14天，个别患者的血清病反应可反反复复，持续一月。发生率约为30%。主要表现为高热，皮疹、关节酸痛和蛋白尿等，严重者可出现喉头水肿。3、感染和出血加重。4、晚期可继发其它克隆性疾病如AML，MDS和PNH等。国外报道发生率约为10%，但在我们观察的病人中其发生率低于5%。5、少数情况下可引起肝肾功能损害。

　　适用于年龄大于40岁或无合适供髓者的严重型再障以及常规治疗无效的再障患者。最常用的是抗胸腺球蛋白(ATG)和抗淋巴细胞球蛋白(ALG)。1、做用机理：主要可能通过去除抑制性T淋巴细胞对骨髓造血的抑制，也有认为尚有免疫刺激作用，通过产生较多造血调节因子促进干细胞增殖，此外可能对造血干细胞本身还有直接刺激作用。2、应用剂量：因来源不同而异，马ALG10～15mg/(kg·d)，兔ATG2.5～4.0mg/(kg·D)，共5天，用生理盐水稀释后，先皮试，然后缓慢从大静脉内滴注，如无反应，则全量在8～12小时内滴完;同时静滴氢化考的松，1/2剂量在ALG/ATG滴注前，另1/2在滴注后用。3、注意事项：患者最好给予保护性隔离。为预防血清病，宜在第5天后口服强的松1mg/(kg·d)，第15天后减半，到第30天停用。不宜应用大剂量肾上腺皮质激素，以免引起股骨头无菌性坏死。疗效要1个月以后，有的要3个月以后才开始出现。严重型再障的有效率可达40%～70%，有效者50%可获长期生存。4、不良反应：有发热、寒颤、皮疹等过敏反应，以及中性粒细胞和血小板减少引起感染和出血，滴注静脉可发生静脉炎，血清病在治疗后7～10天出现。5、其他免疫抑制剂：环孢菌素A(CSA)也是治疗严重型再障的常用药物，由于应用方便、安全，因此比ALG/ATG更常用，其机理可能选择性作用于T淋巴细胞亚群，抑制T抑制细胞的激活和增殖，抑制产生IL-2和γ干扰素。剂量为10～12mg/(kg·d)，多数病例需要长期维持治疗，维持量2～5mg/(kg·d)。对严重再障有效率也可达50%～60%，出现疗效时间也需要1～2月以上。不良反应有肝肾毒性作用、多毛、牙龈肿胀、肌肉震颤，为安全用药宜采用血药浓度监测，安全有效血浓度范围为300～500ng/ml。6、疗效：现代免疫抑制剂治疗严重型再障疗效已可和骨髓移植相近，但是不能根治，且有远期并发症，如出现克隆性疾病，包括MDS、PNH和白血病等。