慢性淋巴细胞白血病

科技名词定义
中文名称：慢性淋巴细胞白血病英文名称：chronic lymphocytic leukemia;CLL定义：属慢性淋巴细胞恶性克隆性疾病。多起源于B细胞的恶性转化，淋巴细胞分化受阻于未成熟阶段，易伴发自身免疫病和低丙球蛋白血症。所属学科：免疫学（一级学科）；免疫病理、临床免疫（二级学科）；肿瘤免疫（三级学科）

慢性淋巴细胞白血病简称慢淋，是一种起病缓慢的淋巴细胞系中某些免疫功能不全的淋巴细胞恶性增生性疾病。本病在我国少见，仅占白血病的3.4%，在欧美白种人中较常见占25－30%。发病年龄大多在50岁以上、30岁以下者很少见。男性比女性多。 本病的主要表现是全身淋巴结肿大，脾大，贫血及外周血中淋巴细胞异常增多。 本病的病程长短悬殊，短者1－2年，长者10年以上，平均4－6年，主要死亡原因为感染，尤其是肺炎多见。其他死亡原因有全身衰竭，骨髓造血功能衰竭引起的严重贫血或出血。
慢性淋巴细胞白血病的诊断：
1.国内诊断标准 综合近15 年国内报告并参考国外文献，CLL 的诊断标准归纳修订如下。
(1)临床表现：
①可有疲乏、体力下降、消瘦、低热、贫血或出血表现。
②可有淋巴结(包括头颈部、腋窝、腹股沟)、肝、脾肿大。
(2)实验室检查：
①外周血白细胞＞10×109/L，淋巴细胞比例50%，绝对值＞5×109/L，形态以成熟淋巴细胞为主，可见幼稚淋巴细胞和不典型淋巴细胞。上述异常持续≥3个月。
②骨髓增生活跃或明显活跃，淋巴细胞≥40%，以成熟淋巴细胞为主。
③免疫分型：B-CLL：CD5、CD19、CD20 阳性；小鼠玫瑰花结试验阳性；sIg弱阳性，呈κ或λ单克隆轻链型；CD10、CD22 阴性。T-CLL：CD2、CD3、CD8 和(或)CD4阳性；绵羊玫瑰花结试验阳性；CD5 阴性。
(3)排除其他疾病：①除外淋巴瘤合并白血病和幼淋细胞白血病；②排除病毒感染、结核、伤寒、传染性单核细胞增多症等其他引起淋巴细胞增多疾患者。根据外周血及骨髓中淋巴细胞、幼稚淋巴细胞及不典型淋巴细胞的不同比例可将B 细胞型慢性淋巴细胞白血病(B-CLL)分为3 种类型：①典型CLL：90%以上为类似成熟的小淋巴细胞；②CLL 伴随幼淋巴细胞增多(CLL/PL)：幼稚淋巴细胞＞10%，但＜50%；③混合型：有不同比例的不典型淋巴细胞，细胞体积大、核/质比例减低，胞质呈不同程度嗜碱性染色，有或无嗜天青颗粒。
2.国际诊断标准 国际CLL 工作会议(IWCLL)及美国国家癌症研究所(NCI)CLL 协作组标准。
(1)外周血淋巴细胞绝对值增加＞5×109/L，经反复检查，至少持续4 周以上(NCI)，或10×109/L，持续存在(IWCLL)。
(2)以成熟的小淋巴细胞为主，形态分型：①典型CLL：不典型淋巴细胞≤10%。②LL/PL：外周血幼淋巴细胞占11%～54%。③不典型CLL：外周血中有不同比例不典型淋巴细胞，但幼淋巴细胞＜10%。
(3)B-CLL 免疫分型：SMIg＋/－，呈κ或λ单克隆轻链；CD5+，CD19+，CD20+，CD23+，FCM7＋/－，CD22＋/－。
(4)至少进行一次骨髓穿刺和活检，涂片显示增生活跃或明显活跃，淋巴细胞＞30%；活检呈弥漫或非弥漫浸润。
诊断评析：患者年龄是诊断CLL 的重要参数，因为95%的CLL 发生在50 岁以后。病史中颈部和(或)左上腹无痛性肿块有提示价值，据此应即查血常规。如显示白细胞总数增高，淋巴细胞绝对数≥5×109/L，并持续存在，应高度疑似CLL，在除外引起淋巴细胞增多的其他原因后可做出基本诊断。进一步行血涂片显微镜下复核，如成熟的小淋巴细胞占60%以上则可确诊。骨髓涂片通常和血涂片的结果是一致的，具有辅助诊断作用。骨髓病理切片可了解病变的程度，在核实诊断的同时，为治疗方案的选择及预后判断提供参考依据。由于B-CLL 的白血病细胞有较特异的免疫表型，对不典型病例有助于鉴别诊断。各种影像学检查主要用于了解疾病范围，不是诊断的依据。从上述剖析中可看出，病史及体格检查可提供诊断线索，而血液学检测则具决定价值，免疫学检查有辅助作用。
实验室检查：
1.外周血
(1)红细胞：CLL 病程晚期可出现贫血，最常见原因为白血病细胞浸润骨髓引起正常造血功能抑制。在欧美国家约20%患者合并自身免疫性溶血性贫血，在中国合并者罕见。其他原因为脾功能亢进。贫血大多为正细胞、正色素性贫血。
(2)淋巴细胞：CLL 的外周血淋巴细胞绝对计数＞5×109/L，典型患者多在(10～200)×109/L 之间，最高可超过500×109/L。淋巴细胞外形与成熟小淋巴细胞相同，胞质少，胞核染色质呈凝块状。细胞在涂片过程中易破碎，产生典型污状细胞。
(3)粒细胞：粒细胞比例下降，常低于40%，尤以晚期明显，但早期粒细胞绝对计数正常或增加。
(4)血小板： 血小板减少可源于白血病细胞骨髓浸润，脾功能亢进，少数为免疫性血小板减少。
2.骨髓象 骨髓检查对于CLL 诊断不是必需的，但对临床分期预后判断有益。增生活跃或极度活跃，淋巴细胞明显增多，比例＞40%的有核细胞数。淋巴细胞形态同血象，大多为成熟小淋巴细胞，也可有少量幼稚淋巴细胞，在病程晚期尤多见。
3.Coombs 试验阳性。 
其他辅助检查：
1.骨髓活检 淋巴细胞呈不同形式的浸润，其浸润类型与CLL 患者预后直接相关：分别有以下几种：①骨髓间质浸润：淋巴细胞浸润呈带状，约1/3 患者呈上述表现，常为早期，患者预后较好；②结节状或结节状与间质混合浸润：10% CLL患者呈结节状，25%患者呈结节状与间质浸润混合型，这两种形式预后亦较好；③弥漫浸润：25%患者淋巴细胞呈弥漫浸润，骨髓造血细胞明显减少。此型患者临床上呈进展型或侵袭性，预后较差。
2.淋巴结活检 显示淋巴结内呈与外周血相同的小淋巴细胞弥漫性浸润。组织学上与小淋巴细胞淋巴瘤表现相同。因此，淋巴结活检对CLL 患者无诊断作用。但当淋巴结肿大原因不明时，尤其是怀疑CLL 转为Richter 综合征淋巴瘤时，应做淋巴结活检，此时浸润的淋巴细胞为大B 淋巴细胞或免疫母细胞。
3.免疫表型 用单克隆抗体和流式细胞仪可以测定CLL 患者白血病细胞表面的B 或T 细胞分化抗原，表面免疫球蛋白，κ或λ轻链。不但可以鉴别CLL是T 或B 细胞型别，而且可以与其他易与CLL 混淆的B 细胞来源白血病相鉴别。CLL 的B 细胞免疫表型通常为CD19，CD20，CD21，CD23 和CD24。大多数CLL 其细胞表型为la+，Fc 受体和小鼠RBC 玫瑰花结试验阳性。但通常在正常B 细胞具有的标志物转铁蛋白受体、CD22 大多阴性。95%B 细胞CLL 呈CD5+，是诊断CLL的重要指标。CD5- 型CLL 可能其细胞来源与CD5+型不同，一般其细胞免疫表型CD22 呈阳性，细胞表面IgM 高水平表达，CD23 弱阳性、并表达髓系标志物CD11b和CD13，骨髓呈弥漫型浸润，临床预后差。B-CLL 与其他B 细胞来源的白血病和淋巴瘤免疫表型特点。
4.根据临床表现、症状、体征、可选择做CT、X 线、B 超等检查。

慢性淋巴细胞性白血病：鉴别
　　一 淋巴瘤

　　慢淋后期淋巴结结构消失。与小淋巴细胞性淋巴瘤不能区别。目前一般概念认为两者实际上是一种病的两个方面。肿瘤细胞侵犯血液和骨髓时即为慢淋。只侵犯淋巴结而血液和骨髓未受影响者即为小淋巴细胞型淋巴瘤。淋巴瘤细胞白血病系指小淋巴细胞型淋巴瘤(分化好淋巴细胞型淋巴瘤。低度恶性非霍奇金淋巴瘤)以外的其他类型淋巴瘤的骨髓侵犯。

　　二 幼淋巴细胞白血病

　　其病程较慢淋短。临床以巨脾。无或有轻度淋巴结肿大。白细胞总数显著增高。以幼淋巴细胞占优势。其细胞较慢淋细胞为大。核仁明显。对化疗反应差等与慢淋不同。

　　三 毛细胞白血病

　　有全血细胞减少。脾大。淋巴结肿大不常见。骨髓常出现干抽。瘤细胞比慢淋细胞大。胞浆丰富。表面有头发丝状突起可与慢淋区别。
治疗方案
选择性脾切除可在一定程度上缓解病情，但并不能延长存活期。
术前准备：
1.对门静脉高压患者，术前应改善肝功能，纠正出血倾向。
2.对某些严重贫血者，应反复多次输血后，再行脾切除。
3.对长期使用激素者，应预防性使用抗生素。
4.按普外科腹部手术前准备。
麻醉要求：
气管内插管麻醉。
术中注意点：
1.手术可取左侧肋缘下或上腹正中“L”形切口，术野显露充分。
2.切睥前宜先结扎脾动脉。
3.脾切除后，脾窝应放置引流管。
4.血液病患者须将副脾一并切除。
5.切除脾脏时注意不要损伤胰尾部，以免术后发生胰瘘。
术后处理：
1.按一般腹部手术后处理。
2.引流管一般于术后24～48h拔除。
3.术后每日查白细胞和血小板。术后当血小板超过(0.8～1)×1012／L时，应行抗凝治疗。
慢淋病程长短很不一致，从1～2年至10余年不等，平均约3～4年(从诊断成立时算起)。其主要死亡原因为骨髓功能衰竭引起的严重贫血、出血或感染，以肺部感染最为多见