沙利度胺

沙利度胺为谷氨酸衍生物，对麻风病无治疗作用，与抗麻风病药同用以减少麻风反应，治疗各型麻风反应，如淋巴结肿大、结节性红斑、发热、关节痛及神经痛等疗效较好。沙利度胺作用机制推测有免疫抑制、免疫调节作用，通过稳定溶酶体膜，一直中性粒细胞趋化性，产生抗炎作用。
药品名称
　　药物名称：沙利度胺 　　药物别名：沙立度胺，反应停，酞胺哌啶酮 沙利度胺沙利度胺分子式　　英文名称：Thalidomide (Distaval) 　　性状：淡黄色结晶性粉末，无臭无味，微溶于水 　　熔点：269~274℃
药物简介
　　沙利度胺（反应停、酞胺哌啶酮）是一个众所周知、而又令人心惊胆战、后怕无穷的药物，该药20世纪50年代最先在德国上市，作为镇静剂和止痛剂，主要用于治疗妊娠恶心、呕吐，因其疗效显著，不良反应轻且少，而迅速在全球
广泛使用。但是在短短的几年里，全球发生了以往极其罕见的上万例海豹沙利度胺片肢畸形儿，调查研究发现，导致这些畸形儿的罪魁祸首就是当时风靡全球的沙利度胺。刹时，沙利度胺由宠儿变成了弃儿，全球几乎禁用沙利度胺。然
而，科学家并未全盘否定沙利度胺，继续对它进行深入研究，特别是在免疫、抗炎、抗血管生成的药理和一些疑难病症上的临床治疗研究中取得了令人欣喜和鼓舞的结果，从而使人们对沙利度胺又有了新的认识。在临床应用效果方面也
得到了较好的评价，但还是要认真监测其不良反应，以便保证患者的用药安全。
作用机制
　　本品为谷氨酸衍生物，对麻风病无治疗作用，与抗麻风病药同用以减少麻风反应，治疗各型麻风反应，如淋巴结肿大、结节性红斑、发热、关节痛及神经痛等疗效较好。 　　沙利度胺的免疫调节作用很大程度上依实验条件不同而不
同，结果有时相互矛盾。对淋巴细胞的作用包括降低CD4+细胞和刺激CD8+细胞，从而降低CD48比率。 　　另外，沙利度胺似乎诱导Th1应答向Th2应答转变。 　　环孢素与沙利度胺对T淋巴细胞的两种亚型Th1和Th2作用，发现Thd能够诱
发并增强IL-4和IL-5的合成，抑制植物凝集素刺激的人外周血单核细胞合成干扰素γ（IFN-γ），降低TNF-α、IL-6和IL-10mRNA的水平，而对IL-12和IFN-γmRNA的水平无影响。
剂量与用法
　　口服，25mg～50mg/次，4次/日，视病情可渐增至50mg～100mg/次，症状控制后减量，维持量为25mg～50mg/日，可较长期服药。
不良反应
　　在已公开的临床试验中，最常见的不良反应有：头晕、恶心、嗜睡、皮疹和便秘。
严重的副反应有：
致畸作用
　　全球范围内大约曾有12000名因沙利度胺引起先天性畸形的患者，与妊娠期间服用沙沙利度胺胶囊利度胺密切相关，尤其是妊娠的第三周至第五周。 　　最具有特征性的是手足的畸形，包括拇指畸形或发育不全、桡骨发育不全、“海豹肢”或上/下肢缺如、无耳、面瘫、小眼、眼肌瘫痪等。此外，还可能发生神经管畸形、肾脏畸形、食管瘘、十二指肠狭窄或闭锁、肛门闭锁、阴道阻塞、中线性血管瘤等。
以上这些临床特征需要去其他的先天性畸形疾病以及桡骨畸形的疾病相鉴别，如Holt-Oram综合症等。 所以孕妇禁用，育龄期妇女慎用。
周围性神经炎
　　最主要的剂量限制性毒性。 　　临床表现：主要为感觉改变，先发生于足部，延及手部，常呈袜套状分布，远端较重，不延至膝、肘以上。常表现为感觉异常，包括感觉减退、感觉过敏及迟钝、肌肉痛和触痛、麻木、针刺感、灼痛
、绷紧、手足发冷、苍白、腿部瘙痒和红掌等。 　　发生与总剂量有关，与疗程及每日剂量无关，一般用药达到40～50g时出现。 　　一旦出现应即停药，约25％完全恢复，25％好转或部分恢复，还有50％停药4～5年后仍不恢复。
药理作用
　　本品作用机制推测可能有：
镇静止痒
　　沙利度胺具有诱导睡眠的哌啶环结构，故具有镇静止痒的作用。可能通过位于前脑的睡眠中心来起作用。
免疫调节及抗炎
　　肿瘤坏死因子（TNF）-α是一种在多种免疫性及炎症疾病中有重要作用的细胞因子，研究表明，淋巴细胞沙利度胺可调节由（TNF）-α诱导的其他细胞因子的分泌，从而调节机体免疫的状态。沙利度胺通过下调细胞黏附因子的水平
来减少白细胞的外渗，降低白细胞表面整合素亚基的合成，抑制白细胞的移行和黏附，从而减轻炎症反应①。
抑制血管生成及抗肿瘤,一些细胞因子如血管内皮生长因子和成纤维细胞因子，均是血管生成的刺激剂，他们和特异性受体结合刺激信号转导，引起内皮细胞的增殖。沙利度胺能够减少他们的分泌，从而抑制血管生成。肿瘤的转移和细胞的恶变与肿瘤细胞和血管内皮细胞的粘连、血管的生成有关。研究发现，沙利度胺不仅抑制血管生成，而且能减少整合素亚基的合成，这也是其抗肿瘤的机制之一①。最新研究还表明，沙利度胺可通过环氧化物酶2途径，而非抑制血管生成的途径来降低瘤内微血管的密度，从而抗肿瘤增生②。 　　①Bohle AS，Kalthoff H.Molecular mechanisms of tumor metastasis and angiogenesis.Langenbecks Arch Surg,1996,384:133-140 　　②Du GJ,LinHH,Xu QT,et al.Thalidomide
inhibits growth of tumors through COX-2 degradation independent of antiangiogenesis.Vasul Pharmacol,2005,43;112-119
反应停事件
　　沙利度胺在世界药品发展中曾经臭名昭著！只要学过药的人都知道“海豹胎事件”，同时海豹胎事件也促成了世界药品史上最著名、最重要的法案《科夫沃—哈里斯修正案》。 　　1953年瑞士诺华制药的前身ciba药厂首先合成了沙利度胺，他们本来打算开发一种新DNA型抗菌药物，但是药理试验显示，沙利度胺没有任何抑菌活性，ciba便放弃了对它的进一步研究。在Ciba放弃沙利度胺的同时，联邦德国药厂Chemie Grünenthal开始投入人力物力研究沙利度胺对中枢神经系统的作用，并且发现该化合物具有一定的镇静催眠作用，还能够显著抑制孕妇的妊娠反应（止吐等反应），1957年10月反应停（沙利度胺，只要服用了妊娠反应就停了，所以叫做反应停）正式投放欧洲市场，不久进入市场，在此后的不到一年内，反应停风靡欧洲、非洲、澳大利亚和拉丁美洲，作为一种“没有任何副作用的抗妊娠反应药物”，成为“孕妇的理想选择”。 　　但是在进入美国时，却遇到了麻烦。美国一家小制药公司梅里尔公司获得“反应停”的经销权，于1960年向FDA提出上市销售的申请。当时刚到FDA任职的弗兰西斯•凯尔西负责审批该项申请。她注意到，“反应停”对人有非常好的催眠作用，但是在动物试验中，催眠效果却不明显，这是否意味着人和动物对这种药物有不同的药理反应呢？有关该药的安全性评估几乎都来自动物试验，是不是靠不住呢？凯尔西注意到，有医学报告说该药有引发神经炎的副作用，有些服用该药的患者会感到手指刺痛。她因此怀疑该药会对孕妇有副作用，影响胎儿发育。梅里尔公司答复说，他们已研究了该药对怀孕大鼠和孕妇的影响，未发现有问题。但是凯尔西坚持要有更多的研究数据，这引起了梅里尔公司的不满，对她横加指责和施加压力。正当双方扯皮时，澳大利亚产科医生威廉•麦克布里德在英国《柳叶刀》杂志上报告“骨结构反应停”能导致婴儿畸形。在麦克布里德接生的产妇中，有许多人产下的婴儿患有一种以前很罕见的畸形症状——海豹肢症，四肢发育不全，短得就像海豹的鳍足。这些产妇都曾经服用过“反应停”。实际上，这时候在欧洲和加拿大已经发现了8000多名海豹肢症婴儿，麦克布里德第一个把他们和“反应停”联系起来，之后的毒理学研究显示，沙利度胺对灵长类动物有很强的致畸性，大鼠和人不一样，体内缺少一种把“反应停”转化成有害异构体的酶，不会引起畸胎。“反应停”的副作用则发生于怀孕初期（怀孕前三个月），即婴儿四肢形成的时期。从1961年11月起，“反应停”在世界各国陆续被强制撤回，梅里尔公司也撤回了申请。经过长时间的法律较量，研发“反应停”的德国公司Chemie Grünenthal支付了1.1亿西德马克的赔偿，被迫倒闭。 　　反应停事件是药物史上的悲剧，因服用反应停而导致的畸形婴儿据保守估计大约有8000人，还导致大约5000到7000个婴儿在出生前就已经因畸形死亡。而美国，因为FDA尤其是负责对反应停审评的凯尔西医生的坚持，美国免受其害。肯尼迪总统给凯尔西颁发了“杰出联邦公民服务奖章”。因为反应停，公众要求国会加强立法。1962年10月10日，国会通过了《科夫沃—哈里斯修正案》。FDA由此也逐渐成为世界食品药品检验最权威的机构。
后来发现
　　后来因发现沙利度胺对麻风结节性红斑患者有快速的抗炎作用以及疗效，此结论也随之被证实对90%麻风结节性红斑患者有效。在1998年沙利度胺通过了美国FDA审查并推荐应用于麻风结节性红斑。在2006年，美国FDA又审查并且通过了沙利度胺可以治疗Multiple myeloma（简称MM，又叫多发性骨髓瘤或骨髓瘤）。 　　在中国沙利度胺也通过了中华医学会的认可：除了可以治疗麻风结节性红斑以外，在临床诊疗指南血液学分册中沙利度胺可以治疗Multiple myeloma；在临床诊疗指南风湿学分册中沙利度胺可以治疗强直性脊柱炎和白塞氏症。
药代动力学
　　1.健康人口服200mg以后血浆峰浓度0.8~1.4ug/ml。 　　2.平均达峰浓度为4.4小时 　　3.吸收半衰期为1.7小时左右。 　　4.排除半衰期为4---28,平均8.7小时左右
历史回顾
　　■ 1954年首先在前联邦德国合成。1956年在德国上市，被广泛使用为镇静剂及预防妊娠性呕吐 　　■ 1960年欧洲的医生们开始发现，本地区畸形婴儿的出生率明显上升。 　　■ 1961年全世界市场召回及禁止上市，当时全世界约
有15000名左右婴儿已经受害 　　■ 1963年正式退市。导致新药的试验的法规诞生！ 　　■ 1965年意外地发现反应停可以有效地减轻麻风性皮肤结节红斑的患者的皮肤症状。 　　■ 1991年发现它有抑制肿瘤坏死因子(TNF-α)作用
¡ª——抗炎作用 　　■ 1994年发现它有抗血管新生作用¡ª¡ª——抗肿瘤作用
临床应用
药理作用
　　1．抗血管新生作用：用于抗肿瘤、血液系统疾病的治疗 　　2．免疫调节作用(抗炎作用)：用于风湿免疫性疾病、皮肤疾病的治疗 　　3．中枢神经抑制作用(镇静作用)：催眠、镇痛、止吐，抗焦虑、抗焦躁不安。
治疗手段
　　1．局部治疗：手术、放疗 　　2．全身治疗：化疗、免疫治疗、分子靶向治疗(EGFR/VEGF) 　　抑制肿瘤血管形成已经成为肿瘤治疗的一个新途径： 　　抗肿瘤血管生成药物的机制 　　直接抗肿瘤血管生成药物特点： 　　1．
毒性低 　　2．肿瘤内血管不成熟，对药物敏感 　　3．放大效应 　　4．内皮细胞遗传性状稳定,耐药机会少 　　5．与放疗和化疗具有协同作用 　　沙利度胺用于抗肿瘤的治疗： 　　　神经胶质瘤 肾细胞癌 肠癌 肝癌 肺癌 恶性
黑色素瘤 前列腺癌 乳腺癌 淋巴瘤 　　肿瘤和AIDS相关的恶病质的临终治疗 　　肾细胞癌：肾癌对化疗、放疗不敏感，一些临床试验证明沙利度胺对肾癌有一定效果。 　　转移性结肠癌 　　沙利度胺与依立替康和5-FU合用有一定效
果，还减轻了后者最常见的胃肠道不良反应 　　肝细胞癌 　　　肝癌是富血管癌，国外报道沙利度胺(抑制内皮细胞增生和迁移)多用于治疗进展期的患者。 　　前列腺癌 　　　Figg等随机对照试验，单用泰素帝和泰素帝联合沙利度
胺治疗此类患者的疗效，结果PSA下降达50%者，单用组为35%，联合组53%。两组间有显著的统计学差异。 　　恶性黑色素瘤 　　　Hwu等联合应用沙利度胺和TMZ，38例病人中有10例达部分缓解(PR)，另4例为微效。 　　用法用量：　
剂量从100mg/d开始到病人最大承受为好，据临床观察100mg/d---500md/d 　　沙利度胺用于血液肿瘤的治疗： 　　　多发性骨髓瘤 骨髓异常增生综合征 骨髓纤维化 白血病（难治复发） 急性髓样白血病 慢性粒细胞白血病 浆细胞白
血病 巨球蛋白血症 淋巴瘤（难治复发） 淀粉样变性病 慢性移植物抗宿主疾病 　　沙利度胺用于治疗血液系统疾病的合理性 　　　血液系统肿瘤：存在血管增生 　　前期资料：MM、CML、AML、MDS、骨纤、淋巴瘤等疾病有一定疗效
血浆蛋白　　thalidomide ：Thalomid，Celgene May 26 2006 ，FDA Multiple myeloma 　　1。沙利度胺单药治疗晚期多发性骨髓瘤(MM) 　　1999年Singhal等人首次证明了沙利度胺对传统或高剂量化疗耐药的MM有效。 　　2．沙利
度胺与地塞米松及化疗联合治疗晚期多发性骨髓瘤(MM) 　　多项研究已证实沙利度胺与地塞米松有协同作用，两者联用有效率超过41%。 　　3．初治多发性骨髓瘤的应用 　　报道了沙利度胺和地塞米松联用于初治晚期MM患者207例，4
个月后，缓解率63% 　　提高剂量的化疗、造血干细胞移植后的巩固维持治疗 　　剂量： 　　常规50mg起步，每周增加50mg，直到200-300mg/天，也有小剂量治疗100-200mg/天，都取得相同疗效.。临床治疗剂量个体化，2006ASCO年会
发表IFM01-02研究的最终分析结果：可以使用100mg/天治疗复发/难治性多发性骨髓瘤。
小结
　　沙利度胺在MM特别是难治性或复发性MM方面的临床疗效是确切的，副作用相对于大剂量化疗、骨髓移植小，且使用方便、费用小，无严重的毒副作用。 　　可以单药使用，更常见====联合用药 可以用于初治患者，更可用于===复发
、难治患者 　　可用于诱导缓解，更重要的是用于=====减少复发、维持缓解、巩固疗效 　　骨髓增生异常综合征(MDS) 　　　单药治疗MDS的几个临床实验中，分别取得了25%-62%的缓解率。实验表明反应停主要作用于红系，对其他两
系也有一定作用。 　　骨髓纤维化 　　　包括慢性特发性骨髓纤维化CIMF和继发性骨髓纤维化。研究纤维化与细胞因子关系，TNF-a抑制ECM合成并促进分解 　　复发难治性淋巴瘤 　　Hannea等联合美罗华16例复发难治性套细胞淋巴
瘤，13例(81%)达到缓解，其中5例CR，中位无进展生存为20.6个月，达完全缓解 　　沙利度胺用于风湿免疫性疾病的治疗 　　系统性红斑狼疮(尤其对盘状或亚急性红斑狼疮） 类风湿关节炎 强直性脊柱炎 白塞氏病 复发性口腔溃疡
系统性血管炎 系统性硬化症 干燥综合征 成人Still‘s病 多发性皮肌炎/皮肌炎(DM) 结节红斑 脂膜炎沙利度胺对骨髓瘤的作用　　反应停可治疗的免疫相关病：移植物抗宿主病 (GvHD) AIDS相关的 Kaposi’s 肉瘤 炎性肠病（Crohn
’s 病和溃疡性结肠炎） 　　抗炎作用： 　　(1)通过体内外实验，证明此药可稳定大鼠和人的肝脏溶酶体膜，拮抗PGF一2 α 、乙酰胆碱、组胺以及5一羟色胺等炎症介质。 　　(2)抑制致炎细胞因子的产生（IL-1、6、TNF-ɑ) 　　
刺激抗炎细胞因子的产生(IL-4，IL-10） 　　-----反应停可以通过抑制以上细胞因子作用来降低白细胞的吞噬功能.抑制白细胞对炎症部位的趋化作用，从而达到抗炎作用。 　　在红斑狼疮中的应用 　　　1975年Barba Rubio等首先
报告反应停对盘状红斑狼疮有显著疗效。本药对亚急性皮肤型红斑狼疮有相似的疗效。它尤其适用于局部使用皮质类固醇激素和口服氯喹无效的严重病例。 　　类风湿关节炎(RA) 　　　反应停和MTX在联合治疗RA时，两药间存在着正相
加作用。 　　Wdnsbrough报道采用反应停和MTX联合治疗RA，能有效地改善患关节肿胀和触痛，剂量在50-100mg/d,如有效，剂量降至50mg/d，用药为6个月，通常在1、2个月内就可见到效果。 　　在强直性脊柱炎中的应用 　　　黄峰
等用thalidomide治疗30例AS，在6个月时显示最大疗效。 　　白塞氏病 　　　Mascaro(1979)首先报告用反应停治疗18例白塞氏病的严重复发性溃疡有效,特别对难治性患者。此药对各种复发性口腔溃疡几乎均有良效，其用量为100～
300mg／d，为防止复发可用25---50/d维持治疗一段时间，复发后再用沙利度胺乃有效且用量减少。 　　复发性口腔溃疡性 　　反应停治愈和明显改善率可达75-100%。一般轻型者在一周内损伤消失，严重者1个月内痊愈。反应停不仅能
迅速控制病情，而且还能控制复发。 　　剂量：轻型用50--100毫克/日；严重型开始用100--300毫克/日，连用1-3个月。 　　皮肌炎(DM) 　　　沙利度胺特别对皮肌炎的皮损局限者更为有效，改善临床症状。用量100---200mg/d. 　
　结节红斑 　　　对糖皮质激素治疗无效的患者可采用本药治疗，并有获得较好疗效的临床报道。 　　沙利度胺用于皮肤科疾病及相关病的治疗 　　　1麻风性结节性红斑 　　2慢性光敏性疾病： 　　3.光线性痒疹 　　4多形日光疹
　　5.光线性唇炎 　　6结节性痒疹 　　7白塞氏 (Beheet)病 　　8复发性口疮(阿弗他口腔溃疡) 　　9红斑狼疮 10.瘙痒症 　　11.扁平苔藓(OLP)膝部血管　　12Jessner—Kanof皮肤淋巴细胞浸润 　　13．朗格汉斯细胞组织细胞增
生症 　　14.红皮病型银屑病 　　15.克罗恩病(crohn`s disease) 　　16.结节病 　　17.皮肌炎 　　18.治疗结节性脂膜炎,狼疮性脂膜炎 　　19.坏疽性脓皮病 　　20.多形红斑 　　21.其它：特应性皮炎、日光性荨麻疹、天疱疮
、着色干皮病、种痘样水疱病
不良反应
　　1．毒性作用：本药为强致畸药，故孕妇禁用，育龄妇女需采取有效避孕措施方可应用。停药6个月以上方可怀孕。一般发生在妊娠前3个月，尤其是第45～55天。但并非在服药期间均发生畸形。无骨髓抑制，无肝肾、心肺、大脑等毒
性报道。至今半死量没有测出，不引起慢性中毒。 　　此药不影响服药者的生殖器官，而是通过胎盘直接作用于敏感期的胚胎，小剂量即可致畸。因此，育龄妇女要禁用。 　　长期大剂量使用本品(40g以上)可出现多发性神经炎，感觉
异常等现象。一旦出现应即停药，约25％完全恢复，25％好转或部分恢复，还有50％停药4～5年后仍不恢复。 　　2．其他不良反应：常见镇静作用，嗜睡、困倦、头晕、头痛，便秘、口干、皮疹、皮肤干燥、四肢水肿等;食欲亢进、恶
心、深静脉血栓、低血压、心律过慢(<60次/分)等少见。大部分均轻微并可以耐受，停药后可以消退。
新用途
　　沙利度胺(反应停Thalidomide) 　　• 化学结构：谷氨酸衍生物，在生理ph条件下有二种旋光异构体——R（右旋）和S（左旋） 　　• R构型——有镇静作用 　　• S构型——致畸有关
应用研究
　　治疗麻风性结节红斑：以色列皮肤病学，沙利度胺作为镇静药给麻风性结节红斑病人使用，症状迅速改善。以后许多例麻风性结节红斑病人使用反应均获得很好的治疗效果，最近美国和英国批准本品用于治疗严重性或复发性麻风性
结节病的皮肤症状。 　　治疗皮肤性血管红斑狼疮：国外多位学者报道沙利度胺对传统治疗无效的狼疮皮肤病变，可以获得满意的疗效。另一组研究结果称，沙利度胺用于对糖皮质激素治疗无效的皮肤性红斑狼疮者，结果在90%（18/20
）完成研究的病人中出现完全缓解，另2例出现部分缓解，沙利度胺有替代激素的作用。 　　治疗重症肝炎：用沙利度胺治疗11例重症肝炎，并且对外周血中单个核细胞分离，体外培养，观察沙利度胺对单个核细胞TNF-α和其他细胞因
子的影响，结果表明沙利度胺可以抑制单个核细胞TNF-α和其他红斑狼疮细胞因子的产生，这些因子共同参与肝细胞的损害，其水平与肝损害的程度密切相关。结果显示，沙利度胺通过抑制上述有害因子的产生，而在治疗重症肝炎中有
积极的意义。 　　治疗复发性口疮病：复发性口疮是最常见的口腔黏膜病，以往治疗方法极少有满意的根治效果，姜军松等报道了采用双盲法研究用反应停、己酮可可碱治疗复发性口疮患者，结果完全缓解，对照组仅有6.0%完全缓解，
各研究组的治疗结果以反应停联合己酮可可碱组疗效最佳。国外还有许多人报道用反应停治疗复发性口腔、生殖器溃疡获得了良好效果。 　　治疗风湿病：用反应停治疗7例多种抗炎药和免疫抑制无效的类风湿性病患者，结果多数在数
周内缓解，剂量在400～600mg/d，所有病人的血沉和类风湿因子滴度都正常化或明显下降，其中1例的类风湿结节在12周时消失。有人用反应停和甲氨蝶呤联合治疗7例难治性类风湿病人，5例坚持治疗者中，4例在3～9个月关节压痛改善
和关节肿胀减轻。 　　治疗肿瘤复发性骨髓瘤：是一种难治性顽症，此病传统化疗5年存活率较低（29.0%）。国外有人用沙利度胺治疗84例顽固性多发性骨髓瘤，治疗评估以血清骨髓瘤蛋白和尿中琼斯蛋白的比基线降低值为依据，结果
有效率32.0%。目前用沙利度胺治疗骨髓的研究越来越多，均获得了较好的效果，这主要是由于其抗血管生成的作用所致。沙利度胺在杀伤肿瘤细胞时，绝不像放、化疗那样同时杀伤正常的细胞，这是最大的特点和优点。 　　其他研究
沙利度胺除了上述的临床治疗作用外，还有人用其治疗HIV感染、坏疽性脓皮病、结节病、皮肤扁平苔藓、难治性溃疡性结肠炎等，均获得较好的效果，但病例数较少，仍需扩大研究范围，进一步确定疗效。